活动回顾 | 跨性别群体在中国（下）——医疗规范篇
8月20日我们举办了《国内跨性别相关的医疗和法律规范文本的变迁以及跨性别人群生存现状》的线上分享会，这篇推送是分享内容的总结。由于篇幅较长，分成上下两篇发布，本文为下篇。上篇入口在此：活动回顾 | 跨性别群体在中国（上）——法律篇
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本文因是对现有部分研究的总结，所以会涉及一些恐跨的、污名化、病理化跨性别者的用词，请酌情阅读。
1949-1989 医学文本
在新中国成立之前，中国并没有自己的精神疾病分类标准。1984年10月，“全国情感性精神病专题学术会议”在黄山召开，对1981年的分类再次做出了修订，同时参考了国际精神疾病分类标准ICD-9，并在分类中标注了ICD-9的疾病分类编码。1981至1985年期间该学术会议又对分来标准进行了多次修改，这些版本的最终版本在1989年在西安召开的“中华神经精神科学会精神科常委扩大会议“上被追认为第一版中国精神疾病分类标准(CCMD-1)。
由于参考了ICD-9，CCMD-1首次使用了单独的”性心理障碍“类别。
1986年6月，中华医学会第三届全国神经精神科学术会议在重庆召开，会议决定成立精神疾病诊断标准工作委员会，计划用三年的时间制定出更完整、完善的精神疾病分类标准。在此期间，该工作委员会和中华神经精神科学会还完成了自1983年开始起草的ICD-10的草案和DSM-III的修订翻译工作。1989年4月的西安会议整合了测试工作结果，会议重新将精神疾病合并为10大类，意在与ICD-10保持一致，并命名为CCMD-2，其中性心理障碍和人格障碍为一类。
虽然ICD-10中的性别身份障碍收录了“童年性身份障碍”以及在性偏好障碍中收录了“恋物性异装癖”，但CCMD-2中没有涉及。
1989-2001 医学文本
1989年CCMD-2颁布并实施以后，国际社会上的精神疾病分类标准也发生了一些变化，首先是更加完善的ICD-10在1990年第四十三届世界卫生大会被通过，其次是DSM-IV在1994年被颁布。参考了上述两个精神疾病分类标准，中国精神科学界在1995年再次修订了CCMD-2，并颁布了CCMD-2-R。
根据对CCMD-2-R的修订意见征集，全87份反馈问卷里有43票认为应该保留“易性癖”的说法，25票认为应使用“性别变化癖”，11票认为应使用”性别变换症“，8票希望使用“易性症”。而对于CCMD-2中使用的“异装癖”，有医学教授提出将“异装癖”中的“癖”字换成“症”，但是更多学者（53票）认为“可改可不改，不改为宜”，还有16票认为应使用“异性装扮癖”。
此外，针对“性心理障碍”这一分类条目仍然存在很大争议，87份问卷中有23票认为应保留“性心理障碍”的说法，11票认为应使用“性行为障碍”，高达39票认为应使用“性变态 (sexual perversion)”，另外14票认为应使用“性倒错 (sexual inversion)”。
由于CCMD-2-R在临床应用过程中仍然存在一些争议，因此国内医学界在“直接用ICD-10替代CCMD-2-R”观点和 “保留适应国情的精神疾病分类标准”两种观点中产生了分歧。其中主要的分歧之一就是是否保留“同性恋”作为“性心理障碍(性变态)”的一个亚型而不予取消。所以中华精神科学会在1996年成立了CCMD-3专家工作组，旨在三年内对中国国内的精神障碍进行临床测试和观察。最终，CCMD-3于2001年问世。
2001-2022 医学文本
自从CCMD-3颁布并实施后，它至今一直作为一个有法律效益的医学参考标准而存在。
第三版中国精神疾病分类标准（CCMD-3）节选（1）
第三版中国精神疾病分类标准（CCMD-3）节选（2）
第三版中国精神疾病分类标准（CCMD-3）节选（3）
在最近二十年内的官方医学文本中关于跨性别群体最重要的内容首先是专门针对跨性别者的临床医疗技术应用规范的颁布和实施。2009年6月16日，中国国家卫生部印发了《变性手术技术管理规范征求意见稿》，主要就什么样的医院可以实施“变性手术”以及哪些人可以“变性”这两个问题向全国征集意见。同年11月13日，卫生部印发了《变性手术技术管理规范（试行）》。
该规范可能存在的问题是，其一，虽然2001年颁布的CCMD-3已经将“易性癖”改为了“易性症”，但是2009年的这一手术规范仍然使用了“易性癖病患者”以及“易性癖患者”用来指代跨性别者，卫生部也并没有对此进行解释。其二，该规范仍然使用“变性”一词指代性别过渡。
在随后的2013年5月，中国国家卫生计生委办公厅为了落实《精神卫生法》的相关要求制定并颁布了《精神障碍治疗指导原则（2013年版）》。该原则没有再依据CCMD-3将性心理障碍单独划作一类精神疾病，而是更多地参考了ICD-10对精神疾病的分类。性身份障碍大分类下除了易性症以外只保留了“双重异装症”和“童年性身份障碍”，而恋物性异装症也被归类到了“性偏好障碍”之中。
2017年2月14日，中国国家卫生计生委办公厅制定并颁布了《性别重置技术管理规范》和《性别重置技术临床应用质量控制指标》，同时废止了2009年颁布的《变性手术技术管理规范》。
而同时颁布的《性别重置技术临床应用质量控制指标》主要针对性别重置手术的术中输血率、术后输血率、术中自体血输注率、手术对象满意度、术后1年随访率以及各种术后并发症的发生几率及术后死亡率等等提供了定义和计算公式。总的来说，这两个新标准的颁布都让跨性别者的手术临床技术更加规范。
在随后的2018年，医疗机构专家编译了于2018年6月18日颁布的国际疾病分类第十一版 (ICD-11) 预览版。最终于2018年12月14日颁布了ICD-11的中文版，颁布通知中最重要的一点就是“积极推进ICD-11中文版在中国的全面使用”。这一点之所以重要，是因为ICD-11中，跨性别已经不再是精神疾病，而是被归类到了“与健康有关的状况”的栏目内，同时更名为“性别不一致”，中文版中完整地保留了这一定义，也就是说，这一对跨性别者全新的去病理化认识在中文规范中被肯定。但是非常矛盾的是，ICD-11中文版的推广并不意味着CCMD-3被同时废止。同时，2017年版《性别重置技术管理规范》中要求性别重置手术对象提供“易性病”诊断证明的规定也仍然保持其法律效力。这几种规范的同时存在对临床实践来说无疑是矛盾的。
2020年，新版《精神障碍诊疗规范》发布，这一版诊疗规范仍然保留了《精神障碍治疗指导原则（2013年版）》中对性身份障碍这一分类和其子分类的设置，将其分为了“易性症”，“双重异装症”和“童年性身份障碍”。
在2020年版的诊疗规范中，“易性症”条目仍然沿用了2013年版本的解释，也即和ICD-10的解释保持一致。但前所未有的是，2020年的版本中增加了一句对患者的描述，称患者厌恶自己的性器官，且有持续的进行阉割手术的愿望，得不到相应医疗资源时甚至会自行阉割，或者企图自杀。这一补充性描述问题重重，它直接将跨性别者简化为了有阉割手术愿望的人，这不仅不符合已经在中国被推广的ICD-11对性别不一致的的定义，而且指派性别为女性的跨性别者在这句补充描述中完全被忽视。
在治疗原则上，2020年的原则仍然保留并强调了“变性手术”这一说法，但是2017年的手术规范中已经将这一说法更改为了“性别重置程序”。“变性”的继续使用无疑是对性别过渡所包含的一系列复杂程序的再度简化，但是这里对“变性”的强调也没有得到相应的解释。
2022年5月，最新的《性别重置技术临床应用管理规范》，又对原来的规定作出了一些可喜的修改，比如承认了ICD-11中已经去病理化的“性别不一致”。但一些可能会阻止跨性别群体获取相关医疗资源的规定仍然得到了保留，例如手术对象需提供“已告知直系亲属拟行性别重置手术的相关证明”。
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总而言之，身处中国大陆的跨性别群体依然面临多重困境：规范层面有诊断方面互相矛盾的多重标准和对直系亲属知情的要求，现实层面有稀缺且集中倾向大城市的医疗资源和医护人员缺乏相关知识的培训，社会层面是依然占主导的二元性别论和异性恋霸权。
-全文完-
文章：汉尼拔子
校对：PK
排版：Pei
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